社保局基本医疗保险协议管理医药机构专项检查开展情况报告

为扎实维护基金安全有效运行，切实保护参保人合法权益，进一步加强我旗基本医疗保险医药机构协议管理各项制度，按照锡林郭勒盟人力资源和社会保障局《关于在全盟范围内开展基本医疗保险协议管理医药机构专项检查工作的紧急通知》（锡人社办字〔2018〕108号）精神，5月14日我旗人力资源和社会保障局印发《关于成立基本医疗保险协议管理医药协议专项检查工作领导小组的通知》（蓝人社字〔2018〕64号），对全旗11家定点医疗机构和44家定点零售药店进行医疗保险工作专项检查。

一、检查内容及存在的问题

我局成立由稽核审计股负责人、医疗保险相关负责人组成的工作组，检查了旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，重点对是否存在挂床住院、分解住院、乱检查、乱收费的行为；是否存在伪造虚假病例、冒名顶替报销的案件；是否存在不按规定办理结算业务、经办行为不规范等问题。重点检查了44家定点零售药店是否存在刷卡套取现金、刷卡销售非药品商品、串换项目等违规行为。

二、检查情况

（一）定点医疗机构

旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，能够按照协议管理要求，做好定点医疗服务管理等各项工作。目前，旗医院已开展异地就医直接结算工作，蒙医医院暂未开展此工作，通过与医院领导沟通，督促其尽快开展此项工作。

（二）定点零售药店

一部分定点零售药店能够按照文件和协议规定执行，但从检查中发现存在以下问题：

1、摆放化妆品、日用品等非药品；

2、社保标识缺失、不全；

3、未设置基本医疗保险政策宣传栏、基本医疗保险投诉箱；

4、未公布监督举报电话、未配备相应的便民服务措施；

三、整改落实情况

（一）针对部分定点零售药店存在的问题，检查组拍摄照片存档并当场予以指正。

（二）对摆放生活用品、化妆品的定点零售药店，下达了责令限期整改通知书，要求其限期整改。

（三）进一步细化各项协议内容，完善定点医药机构相关制度，制定切实可行的具体措施。

四、下一步工作

通过此次专项检查，进一步促进和规范了定点医药机构的服务行为和业务流程，我局也将不定期开展随机抽查工作，按照协议严格管理，进一步加大对存在问题的定点零售药店加强监督检查力度，确保定点医疗机构、零售药店医保刷卡服务规范，基金安全有效运行。